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Cardiología

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Pacientes Activos - Cardiología

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Expediente:

Seleccione el Documento a Redactar

Edición: Historia Clínica

1. Datos de Filiación

Apellidos y Nombres

Historia Clínica N°

Cama

Sexo

Edad (Num)

Tipo

F. Nacimiento

Teléfono

Dirección

Estado Civil

Instrucción

Ocupación

Religión

Resp. HC

Vía Ingreso

Fecha y Hora (Ingreso)

Seguro

2. Anamnesis (Pág 1)

2. Tiempo de Enfermedad

3. Síntomas Principales

4. Enfermedad Actual (Relato)

5. Antecedentes Fisiológicos

G:

P:

A:

FUR:

6. Antecedentes Patológicos

7. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

FACT. RIESGO CORONARIO

HTA

DM2

Insulinodependiente

DLP

Person. Tipo A

Sedentarismo

Stress

ANTEC. CARDIOVASCULARES

F. reumatica y/o secuelas

Ultima hospit:

Dx:

Cardiointervencion:

Intervencion Qx:

ANTEC. PATOLOGICOS

HTA

DM

Anteced. Sangrado

ACV

3. Examen Físico (Pág 2)

PA

Pulso (FC)

Temp

Frec Resp

Estado General

Nutrición

Hidratación

PIEL Y FANERAS

TORAX Y RESPIRATORIO

CARDIOVASCULAR

ABDOMEN

GENITOURINARIO

SISTEMA OSTEOARTICULAR

4. Diagnósticos y Plan de Trabajo (Pág 3)

11. Examen Neurológico

12. Diagnóstico(s) Presuntivo(s)

13. Diagnóstico(s) Definitivo(s)

14. Diagnóstico Principal

Plan de Trabajo

1. Ex. Auxiliares:

2. Ex. Radiológicos:

3. Ex. Ecográficos:

4. Pruebas Especiales:

5. Procedimientos:

6. Interconsultas:

7. Referencia:

Edición: Nota de Ingreso

ℹ️

Nota: El Nombre, Diagnósticos y Relato se filtrarán automáticamente desde tu Historia Clínica. Rellena aquí los campos adicionales de tu Nota de Ingreso.

Signos Vitales y Parámetros

PA

FC

FR

T°

SATO2

FiO2

Antecedentes Directos

Patológicos

Quirúrgicos

Hábitos Nocivos

Alergia

Relato y Examen Físico

Relato

Estado Físico General

Piel

Tórax y Ap. Respiratorio

CVC

Abdomen

GU

Renal

Extremidades

SNC

Plan de Trabajo (Nota de Ingreso)

Plan Libre

Edición: Evolución Diaria

Seleccione el Día de Hospitalización a redactar:

ℹ️

Nota S.O.A.P: La información del paciente y plantillas se absorben de la HC. Modifica solo lo que haya cambiado hoy.

Signos Vitales del Día 1

Fecha Evolución:

PA

FC

FR

T°

SATO2

FiO2

<S> Subjetivo (Interrogatorio)

<O> Objetivo (Examen Físico)

Estado General

Piel

Cabeza y Cuello

Tórax y Ap. Resp.

CVC

Abdomen

GU

Renal

Extremidades

SNC

<A> Apreciación / Análisis

<P> Plan de Trabajo

Edición: Informe de Alta

ℹ️

Autorrelleno: paciente, HC, sexo, edad, servicio, fechas y diagnósticos se absorben desde la Historia Clínica. Los campos narrativos se pueden dictar con micrófono.

Datos administrativos del alta

Médico que suscribe

Fecha del informe

Servicio

Días hospitalización

Fecha ingreso

Fecha egreso

Condición de alta

Consultorio externo

Diagnósticos y evolución

Diagnóstico de ingreso

Diagnóstico de egreso

Evolución / Complicaciones

Tratamiento médico y complementario recibido

Tratamiento quirúrgico instaurado

Edición: Papeleta de Alta

ℹ️

Autorrelleno: toma los diagnósticos definitivos o el diagnóstico principal. Puedes completar DNI, cuenta, nota y condición de egreso.

Datos de la papeleta

DNI

Fecha

N° CTA

N° NTA

Servicio

Condición egreso

Médico responsable

Diagnósticos de egreso

Edición: Epicrisis

ℹ️

Epicrisis: los puntos 1, 2, 3 y 4 quedan en blanco para dictado manual con micrófono. Los diagnósticos, fechas, días, condición, paciente, cama, historia clínica y seguro sí se filtran automáticamente.

Resumen clínico

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Días hospitalización

1. Anamnesis

2. Examen clínico

3. Evolución

4. Exámenes auxiliares

7. Tratamiento recibido

Indicaciones de alta / controles

APELLIDOS Y NOMBRES		SEXO	EDAD	FECHA DE NAC.
DIRECCIÓN		ESTADO CIVIL	GRADO INST.	TELÉFONO VIA DE INGRESO
OCUPACIÓN		RELIGIÓN
FECHA Y HORA	RESPONSABLE HC.:			TIPO DE SEGURO

SERVICIO	CARDIOLOGÍA	CAMA N°
Apellidos y Nombres	N° de Historia Clínica

SERVICIO	CARDIOLOGÍA	CAMA N°
Apellidos y Nombres	N° de Historia Clínica

SERVICIO	CARDIOLOGÍA	CAMA N°
Apellidos y Nombres	N° de Historia Clínica

SERVICIO	CARDIOLOGÍA	CAMA N°
Apellidos y Nombres	N° de Historia Clínica

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Expediente:

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Edición: Historia Clínica

1. Datos de Filiación

2. Anamnesis (Pág 1)

3. Examen Físico (Pág 2)

4. Diagnósticos y Plan de Trabajo (Pág 3)

Edición: Nota de Ingreso

Signos Vitales y Parámetros

Antecedentes Directos

Relato y Examen Físico

Plan de Trabajo (Nota de Ingreso)

Edición: Evolución Diaria

Signos Vitales del Día 1

<S> Subjetivo (Interrogatorio)

<O> Objetivo (Examen Físico)

<A> Apreciación / Análisis

<P> Plan de Trabajo

Edición: Informe de Alta

Datos administrativos del alta

Diagnósticos y evolución

Edición: Papeleta de Alta

Datos de la papeleta

Diagnósticos de egreso

Edición: Epicrisis

Resumen clínico

NOTA DE INGRESO

EVOLUCION

DIA DE HOSPITALIZACION ( )

EL MÉDICO QUE SUSCRIBE DEL SERVICIO DE:
INFORMA QUE CON FECHA:
FUE HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE:
CON EL DIAGNÓSTICO DE:
EL PACIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES:	DNI N°		SERVICIO	MARCAR (X)
FECHA:	N° CTA:		OBSERVACIÓN
	N° CTA:		1ER PISO
			2DO PISO
			4TO PISO
			5TO PISO
			6TO PISO
			UCI
			UCI-TAMBO
DIAGNÓSTICO DE EGRESO	CIE 10	MARCAR (X)	CONDIC. EGR.	MARC (X)
1)			CURADO
2)			MEJORADO
3)			ALTA VOLUNTARIA
4)			FALLECIDO
5)
6)
7)
8)
9)
10) OTROS

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2. Anamnesis (Pág 1)

3. Examen Físico (Pág 2)

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Signos Vitales y Parámetros

Antecedentes Directos

Relato y Examen Físico

Plan de Trabajo (Nota de Ingreso)

Signos Vitales del Día 1

<S> Subjetivo (Interrogatorio)

<O> Objetivo (Examen Físico)

<A> Apreciación / Análisis

<P> Plan de Trabajo

Datos administrativos del alta

Diagnósticos y evolución

Datos de la papeleta

Diagnósticos de egreso

Resumen clínico

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EVOLUCION

DIA DE HOSPITALIZACION ( )